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通讯员 侯立

脑梗死是神经系统临床常见疾病，神经元出现坏死为不可逆损伤，临床病死率和致残率较高。大面积脑梗死是指一侧颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全闭塞，导致相应脑组织大面积缺血坏死，属恶性脑卒中，起病急且病死率高（40%-80%）。多数患者发病至就诊时间远超过最佳溶栓治疗时间（发病后3-5小时内），且大面积脑梗死患者发病后2-5 天，受脑水肿加重因素影响，导致颅内压持续性上升，进一步发展可造成脑疝或死亡，因此大面积脑梗死治疗较为棘手。

患者王某，52岁，因“右侧肢体活动不灵伴言语不清7小时”被送入泰安市第一人民医院就诊。查体发现，患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，查颅脑CT排除颅内出血或占位性病变，入院后给予抗栓、抗凝、改善脑代谢等药物治疗。

但在治疗过程中，患者意识障碍程度逐渐加重，复查颅脑CT见左侧大面积脑梗死，中线向右侧移位。为有效降低颅内压、预防脑疝形成、挽救尚未坏死脑组织，神经外科刘钟诚主任带领脑卒中小组成员为患者进行手术治疗。术前本拟仅为患者行“去大骨瓣减压术”，但术中见患者患侧脑组织向外膨出明显，仅去骨瓣不能有效缓解颅内高压，脑水肿高峰期不能安全渡过，遂在去骨瓣减压的基础上，手术切除部分额极、颞极等非功能区坏死脑组织，缓解颅高压，为后续脑水肿提供肿胀空间，充分降低颅内压。

手术治疗后，患者病情平稳，可与家属简单沟通，并自主进食，转入院康复医学中心进行进一步康复治疗。

刘钟诚介绍，目前大面积脑梗死在内科治疗上已较完善，早期依据患者颅内压变化及病情预防再梗死，加强脱水降颅压及神经保护治疗，后期行高压氧及康复治疗，但内科保守治疗存在一定的局限性。目前临床在大面积脑梗死患者早期手术减压治疗方面已有较多共识，对脑梗死患者发病早期进行手术减压治疗是降低致残率、病死率及改善预后的关键。急性脑梗死时，仍残存部分功能的脑组织与坏死无功能脑组织，在术中有时难以辨别，因此切除脑组织要慎重，颅压已见下降时一般不建议行脑组织切除。如若手术过程中出现急性脑膨出而导致关颅困难时，可酌情行部分失活坏死脑组织切除以降低颅内压。

手术时机的把握是决定手术效果的关键因素，因此针对大面积脑梗死的病患，在进行正规内科传统处理的同时应严密观察意识及瞳孔改变，及时行 CT 或 MRI 复查。假如在保守治疗过程中，意识障碍进行性加深，可选择进行急诊手术，争取在出现脑疝症状前，及时进行去骨瓣减压手术，术前准备时间越短，效果越好。对于已有脑疝发生者，只要患者生命体征尚可，具备基本手术条件，也可以争取急诊手术减压，为挽救生命争得最大可能。